آکرومگالی: علائم فیزیکی، تشخیص هورمونی و روش‌های کنترل بیماری

## آکرومگالی: علائم فیزیکی، تشخیص هورمونی و روش‌های کنترل بیماری

آکرومگالی یک بیماری مزمن و پیشرونده است که در اثر ترشح بیش از حد هورمون رشد (GH) در دوران بزرگسالی ایجاد می‌شود. این وضعیت عمدتاً ناشی از وجود یک تومور خوش‌خیم در غده هیپوفیز (آدنوم هیپوفیز) است که هورمون رشد را به صورت کنترل نشده تولید می‌کند. در کودکان و نوجوانان، ترشح بیش از حد GH قبل از بسته شدن صفحات رشد، منجر به بیماری ژیگانتیسم (غول‌پیکری) می‌شود، در حالی که در بزرگسالان پس از بسته شدن این صفحات، منجر به رشد غیرطبیعی بافت‌های نرم و استخوان‌ها، به‌ویژه در صورت، دست‌ها و پاها می‌شود. شیوع این بیماری نسبتاً نادر است و برآوردها حاکی از حدود 40 تا 125 مورد به ازای هر یک میلیون نفر جمعیت است. تشخیص زودهنگام و درمان مناسب برای جلوگیری از عوارض جدی قلبی-عروقی، متابولیک، اسکلتی و افزایش مرگ‌ومیر ناشی از بیماری ضروری است.

## علائم فیزیکی آکرومگالی

علائم و نشانه‌های آکرومگالی معمولاً به آهستگی و در طول سالیان متمادی توسعه می‌یابند و ممکن است در ابتدا نادیده گرفته شوند. شدت علائم به میزان ترشح GH و مدت زمان بیماری بستگی دارد. این علائم به دلیل تحریک رشد بافت‌های نرم و استخوان‌ها توسط هورمون رشد و فاکتور رشد شبه انسولین-1 (IGF-1) ایجاد می‌شوند.

### تغییرات ظاهری و اسکلتی

* **بزرگ شدن دست‌ها و پاها:** این یکی از بارزترین علائم است. بیماران ممکن است متوجه شوند که اندازه کفش یا حلقه آن‌ها افزایش یافته و لباس‌ها دیگر اندازه نیستند. این رشد به دلیل تکثیر و بزرگ شدن استخوان‌های کوچک دست و پا و افزایش حجم بافت‌های نرم اطراف آن‌ها است.
* **تغییرات صورت و جمجمه:**
* **درشت شدن فک پایین (پروگناتیسم):** فک پایین به جلو آمده و دندان‌ها ممکن است از تراز خارج شوند (سوءاکلوژن).
* **بزرگ شدن بینی و سینوس‌ها:** غضروف‌ها و استخوان‌های بینی رشد می‌کنند و ظاهر بینی پهن و گوشتی می‌شود. سینوس‌های پیشانی و فکی نیز ممکن است بزرگ شوند.
* **برآمدگی پیشانی (فرونتال باسینیگ):** استخوان پیشانی به سمت جلو برجسته می‌شود.
* **بزرگ شدن لب‌ها و زبان (ماکروگلوسیا):** لب‌ها کلفت و برجسته می‌شوند و زبان بزرگ شده می‌تواند منجر به مشکلات تکلم، بلع و آپنه خواب شود.
* **تغییرات پوستی و بافت نرم:**
* **پوست ضخیم، خشن و چرب:** افزایش فعالیت غدد چربی و عرق منجر به تعریق بیش از حد (هیپرهیدروزیس) و بوی بدن می‌شود.
* **وجود زائده‌های پوستی (Skin Tags):** تگ‌های پوستی متعدد در نواحی مختلف بدن.
* **آکانتوزیس نیگریکانس:** تیرگی و ضخیم شدن پوست در چین‌های بدن مانند گردن، زیر بغل و کشاله ران.
* **درد مفاصل و استخوان‌ها:**
* **آرترالژی و آرتروپاتی:** دردهای مفصلی و تخریب مفصلی، به‌ویژه در مفاصل بزرگ مانند زانو، لگن و ستون فقرات. این تغییرات ممکن است شبیه استئوآرتریت باشد.
* **سندرم تونل کارپال:** به دلیل فشار بر عصب مدیان در مچ دست ناشی از بزرگ شدن بافت‌های نرم.
* **کیفوز:** انحنای غیرطبیعی ستون فقرات (قوز) به دلیل رشد بیش از حد مهره‌ها.

### علائم سیستمیک و عوارض

* **اختلالات قلبی-عروقی:**
* **فشار خون بالا (هیپرتنسیون):** شایع در بیماران آکرومگالی.
* **کاردیومگالی و کاردیومیوپاتی:** بزرگ شدن عضله قلب و نارسایی قلبی که یکی از علل اصلی مرگ و میر در این بیماران است.
* **آریتمی‌های قلبی:** از جمله فیبریلاسیون دهلیزی.
* **اختلالات متابولیک:**
* **مقاومت به انسولین و دیابت شیرین:** GH یک هورمون ضد انسولین است و ترشح زیاد آن منجر به مقاومت به انسولین و افزایش شیوع دیابت نوع 2 می‌شود.
* **اختلالات متابولیسم لیپیدها:** افزایش کلسترول و تری‌گلیسیرید.
* **اختلالات تنفسی:**
* **آپنه خواب (Sleep Apnea):** به دلیل بزرگ شدن بافت‌های نرم در گلو، زبان و حنجره، و همچنین تغییرات اسکلتی در صورت و فک.
* **اختلالات عصبی:**
* **سردرد:** ناشی از تومور هیپوفیز و افزایش فشار داخل جمجمه.
* **اختلالات بینایی:** اگر تومور هیپوفیز به کیاسمای بینایی فشار وارد کند، می‌تواند منجر به کاهش میدان بینایی (همی‌آنوپسی دو گیجگاهی) شود.
* **نوروپاتی محیطی:** ضعف و بی‌حسی در اندام‌ها.
* **سایر علائم:**
* **خستگی و ضعف عضلانی:** با وجود افزایش حجم عضلانی.
* **هیپوگنادیسم:** کاهش میل جنسی، اختلال نعوظ در مردان و اختلالات قاعدگی یا آمنوره در زنان. این می‌تواند به دلیل فشار تومور بر سلول‌های تولیدکننده گنادوتروپین در هیپوفیز یا ترشح بیش از حد پرولاکتین (در صورت کوسکرشن تومور) باشد.
* **سنگ کلیه و بیماری‌های صفراوی:** افزایش شیوع در بیماران آکرومگالی.
* **افزایش خطر پولیپ‌های روده بزرگ و سرطان روده:** توصیه به غربالگری منظم.

## تشخیص هورمونی آکرومگالی

تشخیص آکرومگالی بر اساس ترکیب علائم بالینی، شواهد رادیولوژیک و آزمایشات هورمونی تأیید می‌شود. از آنجا که علائم به آهستگی پیشرفت می‌کنند، میانگین زمان از شروع علائم تا تشخیص معمولاً چندین سال است.

### آزمایشات غربالگری

* **اندازه‌گیری سطح IGF-1 (فاکتور رشد شبه انسولین-1):**
* این بهترین آزمایش غربالگری اولیه برای آکرومگالی است.
* IGF-1 عمدتاً در کبد تولید می‌شود و تحت تأثیر GH قرار می‌گیرد. سطح IGF-1 با میزان ترشح GH همبستگی خوبی دارد و برخلاف GH که ترشح پالس‌مانند دارد، سطح آن نسبتاً پایدار است و نوسانات روزانه کمتری دارد.
* افزایش سطح IGF-1 متناسب با سن و جنسیت، قویاً به آکرومگالی مشکوک می‌سازد.
* **اندازه‌گیری تصادفی هورمون رشد (Random GH):**
* به دلیل ترشح ضربانی (پالس‌دار) GH، یک اندازه‌گیری تصادفی از GH معمولاً برای تشخیص قابل اعتماد نیست، زیرا حتی افراد سالم نیز ممکن است در طول روز سطوح بالایی از GH داشته باشند. با این حال، سطح GH بسیار بالا (مثلاً بیش از 10 نانوگرم در میلی‌لیتر) به صورت تصادفی می‌تواند نشان‌دهنده بیماری باشد.

### تست تأییدی: تست سرکوب GH با گلوکز خوراکی (OGTT)

* **استاندارد طلایی تشخیص:** این تست معتبرترین روش برای تأیید تشخیص آکرومگالی است.
* **مکانیسم:** در افراد سالم، مصرف گلوکز باعث سرکوب ترشح GH می‌شود. در بیماران مبتلا به آکرومگالی، تومور هیپوفیز به مکانیسم‌های تنظیمی طبیعی پاسخ نمی‌دهد و GH پس از مصرف گلوکز به طور مناسب سرکوب نمی‌شود.
* **روش انجام:**
1. بیمار پس از 8 ساعت ناشتایی، 75 گرم گلوکز را به صورت خوراکی مصرف می‌کند.
2. سطح GH در زمان‌های 0، 30، 60، 90 و 120 دقیقه پس از مصرف گلوکز اندازه‌گیری می‌شود.
3. عدم سرکوب GH به کمتر از 1 نانوگرم در میلی‌لیتر (یا 0.4 نانوگرم در میلی‌لیتر با آزمایش‌های فوق حساس) در هر زمان پس از مصرف گلوکز، تأییدکننده آکرومگالی است.

### تصویربرداری و سایر آزمایشات

* **MRI هیپوفیز:**
* پس از تأیید بیوشیمیایی، MRI هیپوفیز با کنتراست گادولینیوم برای شناسایی، اندازه‌گیری و ارزیابی گسترش تومور هیپوفیز ضروری است.
* اکثر تومورهای مسبب آکرومگالی، ماکروآدنوم (بزرگ‌تر از 10 میلی‌متر) هستند.
* **آزمایشات هورمونی دیگر:**
* اندازه‌گیری پرولاکتین (برای تشخیص تومورهای مختلط GH/پرولاکتین یا پرولاکتینومای همراه).
* ارزیابی عملکرد سایر هورمون‌های هیپوفیز (مانند TSH، ACTH، FSH، LH، تستوسترون یا استرادیول) برای بررسی هیپوفونکسیون هیپوفیز (هیپوپیتویتاریسم).
* **ارزیابی میدان بینایی:** در صورت وجود ماکروآدنوم یا علائم بینایی، برای بررسی فشار تومور بر کیاسمای بینایی.
* **تست‌های غربالگری عوارض:** مانند اکوکاردیوگرافی برای ارزیابی عملکرد قلب، گلوکز ناشتا و HbA1c برای دیابت، کولونوسکوپی برای پولیپ روده بزرگ.

## روش‌های کنترل بیماری

هدف اصلی درمان آکرومگالی، نرمال‌سازی سطوح GH و IGF-1، کاهش حجم تومور، بهبود علائم بالینی و پیشگیری از عوارض طولانی‌مدت است. گزینه‌های درمانی شامل جراحی، درمان دارویی و رادیوتراپی است که اغلب به صورت ترکیبی استفاده می‌شوند.

### جراحی

* **آدنومکتومی ترانس‌اسفنوئیدال (Transsphenoidal Adenomectomy – TSA):**
* این روش درمانی اولیه و خط اول برای اکثر بیماران است.
* جراح از طریق بینی و سینوس اسفنوئیدال به غده هیپوفیز دسترسی پیدا کرده و تومور را برمی‌دارد.
* **مزایا:** یک روش کم‌تهاجمی است که معمولاً منجر به بهبودی سریع‌تر می‌شود.
* **میزان موفقیت:** میزان موفقیت جراحی در نرمال‌سازی GH و IGF-1 به اندازه تومور بستگی دارد. در میکروآدنوم‌ها (کمتر از 10 میلی‌متر)، میزان بهبودی کامل (درمان بیوشیمیایی) تا 80-85% است، در حالی که در ماکروآدنوم‌ها، به خصوص آن‌هایی که به نواحی اطراف گسترش یافته‌اند، این میزان به 40-50% کاهش می‌یابد.
* **عوارض:** شامل دیابت بی‌مزه گذرا یا دائم، نشت مایع مغزی-نخاعی، عفونت، آسیب به هیپوفیز طبیعی و هیپوپیتویتاریسم.

### درمان دارویی

درمان دارویی معمولاً در موارد زیر استفاده می‌شود:
1. عدم موفقیت جراحی در نرمال‌سازی سطوح هورمون‌ها.
2. به عنوان درمان اولیه در بیمارانی که کاندید جراحی نیستند یا تومور به شدت بزرگ است و جراحی اولیه پرخطر تلقی می‌شود (برای کاهش حجم تومور قبل از جراحی).
3. به عنوان درمان کمکی پس از جراحی که منجر به حذف کامل تومور نشده است.

* **آنالوگ‌های سوماتوستاتین (Somatostatin Receptor Ligands – SRLs):**
* **داروها:** اکترئوتید (Octreotide) و لانرئوتید (Lanreotide).
* **مکانیسم اثر:** این داروها با اتصال به گیرنده‌های سوماتوستاتین در سلول‌های تومور هیپوفیز، ترشح GH را مهار کرده و در برخی موارد حجم تومور را کاهش می‌دهند.
* **نحوه مصرف:** معمولاً به صورت تزریق عضلانی یا زیرجلدی طولانی‌اثر (ماهیانه) تجویز می‌شوند.
* **اثر بخشی:** بیش از 60-70% بیماران به نرمال‌سازی سطوح IGF-1 و بهبود علائم دست می‌یابند و در حدود 30-50% نیز کاهش حجم تومور مشاهده می‌شود.
* **عوارض جانبی:** شایع‌ترین عوارض شامل مشکلات گوارشی (درد شکم، اسهال، نفخ)، سنگ کیسه صفرا و اختلال در تحمل گلوکز است.
* **آنتاگونیست‌های گیرنده هورمون رشد (Growth Hormone Receptor Antagonists):**
* **دارو:** پگ‌ویزومانت (Pegvisomant).
* **مکانیسم اثر:** این دارو با بلوکه کردن گیرنده‌های GH در بافت‌ها، از اتصال GH به گیرنده‌های خود و تولید IGF-1 جلوگیری می‌کند. این دارو سطح IGF-1 را به طور مؤثر کاهش می‌دهد، اما تأثیری بر حجم تومور ندارد و سطح GH پلاسما را افزایش می‌دهد.
* **نحوه مصرف:** روزانه به صورت تزریق زیرجلدی.
* **اثر بخشی:** تقریباً 90% بیماران به نرمال‌سازی IGF-1 دست می‌یابند.
* **عوارض جانبی:** افزایش آنزیم‌های کبدی، واکنش‌های محل تزریق و گاهی لیپوهایپرتروفی.
* **آگونیست‌های دوپامین (Dopamine Agonists):**
* **داروها:** بروموکریپتین (Bromocriptine) و کابرگولین (Cabergoline).
* **مکانیسم اثر:** این داروها با اتصال به گیرنده‌های دوپامین (D2) در سلول‌های تومور، ترشح GH را کاهش می‌دهند.
* **اثر بخشی:** کمتر از SRLs و پگ‌ویزومانت مؤثر هستند. در بیماران با سطوح خفیف GH و IGF-1 بالا، یا در تومورهایی که هم GH و هم پرولاکتین ترشح می‌کنند، ممکن است مفید باشند.
* **عوارض جانبی:** تهوع، سرگیجه، سردرد و افت فشار خون.

### رادیوتراپی

رادیوتراپی یک گزینه درمانی است که برای بیمارانی در نظر گرفته می‌شود که جراحی و درمان دارویی نتوانسته‌اند سطوح هورمونی را کنترل کنند، یا در صورت وجود تومور باقی‌مانده پس از جراحی که قابل برداشتن نیست.

* **انواع رادیوتراپی:**
* **رادیوسرجری استریوتاکتیک (Stereotactic Radiosurgery – SRS):** مانند گامانایف (Gamma Knife) یا سایبرنایف (CyberKnife). این روش شامل تابش یک دوز بالای پرتو به صورت دقیق و هدفمند به تومور با حداقل آسیب به بافت‌های اطراف است. نتایج هورمونی کندتر (طی چند سال) آشکار می‌شوند.
* **رادیوتراپی متعارف (Conventional Radiotherapy):** شامل دوزهای پایین پرتو درمانی به مدت چند هفته است. امروزه کمتر استفاده می‌شود، زیرا عوارض جانبی بیشتری دارد و مدت زمان بیشتری برای کنترل هورمونی نیاز دارد.
* **محدودیت‌ها و عوارض:**
* کنترل هورمونی ممکن است چند سال طول بکشد.
* خطر هیپوپیتویتاریسم (نارسایی غده هیپوفیز) در آینده یکی از مهم‌ترین عوارض طولانی‌مدت است که ممکن است به درمان جایگزینی هورمونی نیاز داشته باشد.
* افزایش خطر تومورهای ثانویه (بسیار نادر).

### مدیریت طولانی‌مدت

بیماران مبتلا به آکرومگالی نیاز به پیگیری منظم و مادام‌العمر دارند، حتی پس از درمان موفقیت‌آمیز. این پیگیری شامل:
* اندازه‌گیری دوره‌ای سطوح GH و IGF-1 برای اطمینان از کنترل بیماری.
* ارزیابی عملکرد هیپوفیز برای تشخیص و درمان هیپوپیتویتاریسم.
* غربالگری و مدیریت عوارض قلبی-عروقی، متابولیک و اسکلتی.
* غربالگری سرطان روده بزرگ (کولونوسکوپی منظم).

با تشخیص زودهنگام و درمان جامع، می‌توان کیفیت زندگی بیماران را بهبود بخشید و امید به زندگی آن‌ها را به میزان قابل توجهی افزایش داد. همکاری نزدیک متخصص غدد، جراح مغز و اعصاب و رادیوانکولوژیست برای دستیابی به بهترین نتایج درمانی ضروری است.

—

## سوالات متداول

### آکرومگالی چیست؟
آکرومگالی یک اختلال هورمونی نادر است که در آن بدن هورمون رشد (GH) بسیار زیادی تولید می‌کند. این وضعیت منجر به رشد غیرطبیعی استخوان‌ها و بافت‌های نرم، به‌ویژه در دست‌ها، پاها و صورت می‌شود.

### علت اصلی آکرومگالی چیست؟
در بیش از 95% موارد، علت آکرومگالی وجود یک تومور خوش‌خیم (آدنوم) در غده هیپوفیز است که هورمون رشد را به صورت کنترل نشده ترشح می‌کند.

### آیا آکرومگالی ارثی است؟
خیر، در اکثر موارد آکرومگالی ارثی نیست. موارد ارثی بسیار نادر بوده و ممکن است در سندرم‌هایی مانند Neoplasia Endocrine Multiple Type 1 (MEN1) یا Complex of Carney مشاهده شود.

### تفاوت بین آکرومگالی و ژیگانتیسم (غول‌پیکری) چیست؟
هر دو بیماری ناشی از ترشح بیش از حد GH هستند. ژیگانتیسم زمانی رخ می‌دهد که ترشح بیش از حد GH در دوران کودکی، قبل از بسته شدن صفحات رشد استخوان‌ها، اتفاق می‌افتد و منجر به افزایش قد غیرطبیعی می‌شود. آکرومگالی زمانی بروز می‌کند که این وضعیت در بزرگسالی، پس از بسته شدن صفحات رشد، رخ می‌دهد و منجر به بزرگ شدن اندام‌ها و بافت‌های نرم می‌شود.

### چه مدت طول می‌کشد تا علائم آکرومگالی ظاهر شوند؟
علائم آکرومگالی به کندی و در طول چندین سال (اغلب 7 تا 10 سال) پیشرفت می‌کنند، به همین دلیل تشخیص آن ممکن است به تأخیر بیفتد.

### آیا آکرومگالی قابل درمان است؟
بله، آکرومگالی قابل درمان است. با جراحی، دارو درمانی و/یا رادیوتراپی، می‌توان سطوح هورمون رشد و IGF-1 را به حالت طبیعی بازگرداند و علائم را کنترل کرد. درمان زودهنگام می‌تواند از عوارض جدی جلوگیری کند.

### در صورت عدم درمان آکرومگالی چه عواقبی خواهد داشت؟
عدم درمان آکرومگالی می‌تواند منجر به عوارض جدی و کشنده‌ای شود، از جمله بیماری‌های قلبی-عروقی (فشار خون بالا، نارسایی قلبی)، دیابت نوع 2، آپنه خواب، آرتروپاتی، افزایش خطر پولیپ‌های روده بزرگ و کاهش طول عمر.

### آیا می‌توان علائم ظاهری ناشی از آکرومگالی را بهبود بخشید؟
بسیاری از علائم مانند تعریق زیاد، سردرد و درد مفاصل پس از درمان بهبود می‌یابند. برخی تغییرات ظاهری صورت و دست‌ها و پاها ممکن است تا حدی برگشت‌پذیر باشند، اما تغییرات استخوانی و دائمی ممکن است به طور کامل برطرف نشوند.

### چه نوع پزشکی آکرومگالی را درمان می‌کند؟
متخصصین غدد و متابولیسم در تشخیص و مدیریت دارویی آکرومگالی نقش اصلی را دارند. جراحان مغز و اعصاب (به‌ویژه متخصصان جراحی هیپوفیز) برای برداشتن تومور هیپوفیز و در برخی موارد، رادیوانکولوژیست‌ها برای رادیوتراپی درگیر هستند.

—

## معرفی 10 پزشک برتر مرتبط

با در نظر گرفتن وب‌سایت `doctoreto.com` و تخصص‌های مرتبط با آکرومگالی (فوق تخصص غدد و متابولیسم و جراحی مغز و اعصاب با تخصص هیپوفیز)، در ادامه لیستی از پزشکان متخصص و مجرب در این حوزه‌ها که در سراسر کشور شناخته شده‌اند و می‌توانند در مدیریت و درمان آکرومگالی مؤثر باشند، آورده شده است. این لیست بر اساس تخصص، تجربه و شهرت عمومی در میان بیماران و جامعه پزشکی تهیه شده است:

1. **دکتر علیرضا استقامتی:** فوق تخصص غدد و متابولیسم – شناخته شده در زمینه بیماری‌های هیپوفیز و دیابت.
2. **دکتر باقر لاریجانی:** فوق تخصص غدد و متابولیسم – از چهره‌های برجسته و با تجربه در اندوکرینولوژی ایران.
3. **دکتر فریدون عزیزی:** فوق تخصص غدد و متابولیسم – دارای سابقه طولانی در تحقیقات و درمان بیماری‌های غدد.
4. **دکتر امیر هوشنگ سعیدی:** فوق تخصص غدد و متابولیسم – با تمرکز بر اختلالات هورمونی پیچیده.
5. **دکتر علیرضا زالی:** جراح مغز و اعصاب – با سابقه درخشان در جراحی‌های پیچیده مغز و هیپوفیز.
6. **دکتر گیو شریفی:** جراح مغز و اعصاب – متخصص در جراحی تومورهای مغزی و هیپوفیز با رویکردهای نوین.
7. **دکتر صمدیان (حبیب ا… صمدیان):** جراح مغز و اعصاب – از اساتید و جراحان باتجربه در حوزه تومورهای هیپوفیز.
8. **دکتر حسن عراقی زاده:** فوق تخصص غدد و متابولیسم – با رویکرد تخصصی در تشخیص و مدیریت بیماری‌های غدد درون‌ریز.
9. **دکتر مرضیه کبیری:** فوق تخصص غدد و متابولیسم – شناخته شده برای مدیریت بیماری‌های غددی در زنان و مردان.
10. **دکتر مسعود شیروانی:** جراح مغز و اعصاب – متخصص در جراحی‌های کم‌تهاجمی تومورهای هیپوفیز.