## دیابت نوع ۱: علائم در کودکان، تفاوت با نوع ۲ و اصول انسولینتراپی
### مقدمه و پاتوفیزیولوژی
دیابت نوع ۱ یک بیماری خودایمنی مزمن است که در آن سیستم ایمنی بدن به اشتباه به سلولهای بتای تولیدکننده انسولین در پانکراس حمله کرده و آنها را تخریب میکند. این تخریب منجر به نارسایی مطلق در تولید انسولین میشود که برای تنظیم سطح گلوکز خون حیاتی است. بدون انسولین کافی، گلوکز نمیتواند وارد سلولها شود و در جریان خون تجمع مییابد، در حالی که سلولهای بدن از منابع انرژی دیگر مانند چربیها استفاده میکنند. این وضعیت منجر به تولید کتون و اسیدوز متابولیک میشود که در صورت عدم درمان میتواند خطرناک باشد. شیوع دیابت نوع ۱ در کودکان و نوجوانان بیشتر است، اگرچه ممکن است در هر سنی رخ دهد. عوامل ژنتیکی و محیطی متعددی در ایجاد این بیماری نقش دارند، اما مکانیسم دقیق شروع حمله خودایمنی هنوز کاملاً مشخص نیست.
### علائم دیابت نوع ۱ در کودکان
علائم دیابت نوع ۱ در کودکان معمولاً به صورت ناگهانی و شدید ظاهر میشوند و اغلب به سرعت پیشرفت میکنند. شناخت این علائم برای تشخیص زودهنگام و جلوگیری از عوارض جدی حیاتی است:
* **پلییوری (پرادراری):** کودک به دفعات زیاد و در حجم بالا ادرار میکند، حتی ممکن است مجدداً دچار شبادراری شود در حالی که قبلاً این مشکل را نداشته است.
* **پلیدیپسی (تشنگی شدید):** به دلیل از دست دادن مایعات از طریق ادرار، کودک احساس تشنگی مفرط دارد و به طور مداوم آب و مایعات دیگر مینوشد.
* **پلیفاژی (پرخوری):** با وجود پرخوری، سلولها نمیتوانند از گلوکز به عنوان منبع انرژی استفاده کنند، در نتیجه بدن به دنبال انرژی بیشتر است و کودک احساس گرسنگی مداوم میکند.
* **کاهش وزن ناخواسته:** با وجود افزایش اشتها، به دلیل عدم توانایی سلولها در استفاده از گلوکز و تجزیه چربیها و پروتئینها برای انرژی، کودک دچار کاهش وزن میشود.
* **خستگی و ضعف مفرط:** عدم دسترسی سلولها به گلوکز منجر به کمبود انرژی و خستگی مزمن میشود.
* **تاری دید:** سطوح بالای گلوکز در خون میتواند بر عدسی چشم تأثیر گذاشته و باعث تاری دید شود.
* **عفونتهای مکرر:** کودکان مبتلا به دیابت کنترل نشده ممکن است بیشتر دچار عفونتهای ادراری، پوستی و برفک شوند.
* **بوی نفس میوهای:** در صورت بروز کتواسیدوز دیابتی (DKA)، نفس کودک ممکن است بوی استون (مشابه بوی میوه یا لاک ناخن) بدهد.
* **درد شکمی، تهوع و استفراغ:** این علائم نیز میتوانند نشانهای از کتواسیدوز دیابتی باشند که یک وضعیت اورژانسی است. در برخی موارد، DKA میتواند اولین تظاهر بیماری باشد.
تشخیص زودهنگام با آزمایشهای ساده خون (قند خون ناشتا، قند خون تصادفی و HbA1c) امکانپذیر است.
### تشخیص دیابت نوع ۱
تشخیص دیابت نوع ۱ بر اساس معیارها و آزمایشهای زیر استوار است:
* **قند خون پلاسمای ناشتا:** مساوی یا بیشتر از ۱۲۶ میلیگرم در دسیلیتر (mg/dL) در حداقل دو نوبت. ناشتا به معنای حداقل ۸ ساعت عدم مصرف غذا.
* **قند خون تصادفی:** مساوی یا بیشتر از ۲۰۰ میلیگرم در دسیلیتر همراه با علائم کلاسیک دیابت (پلییوری، پلیدیپسی، کاهش وزن).
* **هموگلوبین گلیکوزیله (HbA1c):** مساوی یا بیشتر از ۶.۵٪. این تست میانگین قند خون سه ماه گذشته را نشان میدهد.
* **تست تحمل گلوکز خوراکی (OGTT):** قند خون ۲ ساعته پس از مصرف ۷۵ گرم گلوکز، مساوی یا بیشتر از ۲۰۰ میلیگرم در دسیلیتر. این تست کمتر برای تشخیص دیابت نوع ۱ حاد در کودکان استفاده میشود.
**آزمایشهای تکمیلی برای افتراق از دیابت نوع ۲ و تأیید نوع ۱:**
* **پپتید C:** این پپتید همزمان با انسولین از پانکراس ترشح میشود. سطح پایین پپتید C (معمولاً کمتر از ۰.۲ نانوگرم در میلیلیتر) نشاندهنده نقص شدید در تولید انسولین و مشخصه دیابت نوع ۱ است.
* **اتوآنتیبادیهای مرتبط با دیابت نوع ۱:** وجود این آنتیبادیها نشاندهنده حمله خودایمنی به سلولهای بتا است و به تأیید تشخیص کمک میکند. مهمترین آنها عبارتند از:
* آنتیبادی علیه سلولهای جزایر لانگرهانس (ICA)
* آنتیبادی علیه انسولین (IAA)
* آنتیبادی علیه دکربوکسیلاز اسید گلوتامیک (GAD65)
* آنتیبادی علیه تیروزین فسفاتاز (IA-2β و IA-2α)
* آنتیبادی علیه انتقالدهنده روی ۸ (ZnT8)
### تفاوت دیابت نوع ۱ با دیابت نوع ۲
اگرچه هر دو نوع دیابت منجر به افزایش قند خون میشوند، اما علل، مکانیسمها و درمان آنها به طور اساسی متفاوت است.
#### شیوع و سن شروع
* **دیابت نوع ۱:** اغلب در کودکان، نوجوانان و جوانان تشخیص داده میشود، اما میتواند در هر سنی بروز کند (که در بزرگسالان به آن دیابت خودایمنی نهفته بزرگسالان یا LADA گفته میشود).
* **دیابت نوع ۲:** به طور سنتی در بزرگسالان و افراد مسن شایع است، اما به دلیل افزایش چاقی و کمتحرکی، شیوع آن در کودکان و نوجوانان نیز رو به افزایش است.
#### مکانیسم پاتوفیزیولوژیک
* **دیابت نوع ۱:** ناشی از تخریب خودایمنی سلولهای بتای پانکراس و در نتیجه نقص مطلق در تولید انسولین است. بدن انسولین کافی برای پردازش گلوکز تولید نمیکند.
* **دیابت نوع ۲:** مشخصه آن مقاومت به انسولین و نقص نسبی در ترشح انسولین است. بدن انسولین تولید میکند، اما سلولها به آن پاسخ نمیدهند (مقاومت به انسولین)، و پانکراس نیز نمیتواند به میزان کافی انسولین برای غلبه بر این مقاومت تولید کند.
#### عوامل خطر
* **دیابت نوع ۱:** عوامل خطر شامل ژنتیک (وجود برخی ژنهای HLA)، سابقه خانوادگی (اگرچه اکثر مبتلایان سابقه خانوادگی ندارند) و احتمالاً برخی عوامل محیطی مانند عفونتهای ویروسی است.
* **دیابت نوع ۲:** عوامل خطر اصلی شامل چاقی، کمتحرکی، سابقه خانوادگی قوی، قومیت خاص و سابقه دیابت بارداری است.
#### علائم بالینی و سیر بیماری
* **دیابت نوع ۱:** شروع علائم معمولاً ناگهانی و شدید است. بیمار ممکن است به سرعت دچار کتواسیدوز دیابتی (DKA) شود که یک وضعیت اورژانسی است.
* **دیابت نوع ۲:** شروع علائم معمولاً تدریجی و مبهم است و ممکن است سالها تشخیص داده نشود. کتواسیدوز در دیابت نوع ۲ کمتر شایع است، اما وضعیت هیپراسمولار هیپرگلیسمیک (HHS) ممکن است رخ دهد.
#### نیاز به انسولین
* **دیابت نوع ۱:** به دلیل عدم تولید انسولین، نیاز به انسولینتراپی خارجی (تزریقی) از بدو تشخیص، قطعی و مادامالعمر است.
* **دیابت نوع ۲:** در مراحل اولیه ممکن است با تغییرات سبک زندگی و داروهای خوراکی کنترل شود. اما با پیشرفت بیماری، بسیاری از بیماران در نهایت به انسولینتراپی نیاز پیدا میکنند.
#### آزمایشهای افتراقی
* **پپتید C:** در دیابت نوع ۱، سطح پپتید C (که نشاندهنده تولید انسولین توسط پانکراس است) بسیار پایین یا غیرقابل اندازهگیری است. در دیابت نوع ۲، سطح پپتید C ممکن است طبیعی، بالا یا در مراحل پیشرفته بیماری، پایین باشد.
* **اتوآنتیبادیها:** وجود اتوآنتیبادیهای خاص (مانند GAD، ICA، IAA) در خون مشخصه دیابت نوع ۱ است و در دیابت نوع ۲ معمولاً منفی هستند.
### اصول انسولینتراپی در دیابت نوع ۱
انسولینتراپی رکن اصلی درمان دیابت نوع ۱ است و هدف آن جایگزینی انسولین از دست رفته برای حفظ سطح قند خون در محدوده طبیعی و جلوگیری از عوارض حاد و مزمن است.
#### اهداف انسولینتراپی
* حفظ قند خون ناشتا در محدوده ۷۰-۱۳۰ mg/dL.
* حفظ قند خون پس از غذا (۲ ساعت بعد) کمتر از ۱۸۰ mg/dL.
* رساندن HbA1c به کمتر از ۷.۰٪ (البته هدف باید برای هر فرد به صورت جداگانه تعیین شود).
* پیشگیری از هیپوگلیسمی شدید و DKA.
* به حداقل رساندن نوسانات قند خون.
* ارتقاء کیفیت زندگی و رشد طبیعی در کودکان.
#### انواع انسولینها
انسولینها بر اساس سرعت شروع اثر، زمان پیک اثر و مدت زمان اثر به دستههای مختلفی تقسیم میشوند:
* **انسولینهای سریعالاثر (Rapid-acting):** مانند انسولین لیسپرو (Humalog)، آسپارت (Novolog/Fiasp) و گلازین (Apidra). شروع اثر حدود ۱۵ دقیقه، پیک اثر ۱-۲ ساعت و مدت اثر ۳-۵ ساعت. معمولاً قبل از وعدههای غذایی تزریق میشوند.
* **انسولینهای کوتاهاثر (Short-acting / Regular):** مانند انسولین رگولار (Humulin R، Novolin R). شروع اثر ۳۰-۶۰ دقیقه، پیک اثر ۲-۵ ساعت و مدت اثر ۵-۸ ساعت.
* **انسولینهای متوسطاثر (Intermediate-acting):** مانند انسولین NPH (Humulin N، Novolin N). شروع اثر ۲-۴ ساعت، پیک اثر ۴-۱۲ ساعت و مدت اثر ۱۲-۱۸ ساعت.
* **انسولینهای طولانیاثر (Long-acting):** مانند انسولین گلارژین (Lantus، Toujeo)، دتمیر (Levemir). شروع اثر ۱-۲ ساعت، بدون پیک مشخص و مدت اثر ۲۴ ساعت یا بیشتر. به عنوان انسولین پایه یک یا دو بار در روز تزریق میشوند.
* **انسولینهای فوق طولانیاثر (Ultra-long-acting):** مانند انسولین دگلودک (Tresiba). مدت اثر بیش از ۴۲ ساعت.
#### رژیمهای انسولینتراپی
رایجترین و مؤثرترین رژیم در دیابت نوع ۱، رژیم پایه-بولوس (Basal-Bolus) است:
* **رژیم پایه-بولوس:** این رژیم سعی میکند ترشح طبیعی انسولین بدن را تقلید کند.
* **انسولین پایه (Basal Insulin):** یک انسولین طولانیاثر یا متوسطاثر است که ۱ یا ۲ بار در روز تزریق میشود و نیازهای پایه بدن به انسولین را در طول ۲۴ ساعت پوشش میدهد (بین وعدههای غذایی و در طول شب).
* **انسولین بولوس (Bolus Insulin):** یک انسولین سریعالاثر است که قبل از هر وعده غذایی (برای پوشش کربوهیدرات مصرفی) و در صورت نیاز برای اصلاح قند خون بالا تزریق میشود. این رژیم بیشترین انعطافپذیری را در سبک زندگی و رژیم غذایی فرد فراهم میکند.
* **رژیمهای دوز ثابت:** در برخی موارد خاص یا برای شروع درمان ممکن است از رژیمهای با تعداد تزریق کمتر و دوز ثابت استفاده شود، اما انعطافپذیری کمتری دارند.
#### محاسبه دوز انسولین
محاسبه دوز انسولین نیاز به آموزش و نظارت دقیق دارد. اجزای اصلی محاسبه دوز عبارتند از:
* **نسبت انسولین به کربوهیدرات (Insulin-to-Carbohydrate Ratio – ICR):** مقدار انسولین لازم برای پوشش مقدار مشخصی از کربوهیدرات (مثلاً ۱ واحد انسولین برای ۱۰ گرم کربوهیدرات). این نسبت برای هر فرد و در زمانهای مختلف روز ممکن است متفاوت باشد.
* **ضریب حساسیت به انسولین (Insulin Sensitivity Factor – ISF) یا ضریب اصلاح (Correction Factor):** مقدار کاهش قند خون به ازای هر واحد انسولین تزریقی (مثلاً ۱ واحد انسولین، قند خون را ۵۰ mg/dL کاهش میدهد). این نیز برای هر فرد و زمانهای مختلف متفاوت است.
* **دوز کلی روزانه (Total Daily Dose – TDD):** مجموع کل انسولین مصرفی در یک روز (شامل پایه و بولوس). این دوز با توجه به وزن، سن، سطح فعالیت و حساسیت به انسولین فرد تعیین میشود.
#### روشهای تزریق انسولین
* **سرنگ و ویال:** روش سنتی که در آن انسولین از ویال با سرنگ کشیده شده و تزریق میشود.
* **قلم انسولین (Insulin Pen):** رایجترین روش، استفاده آسانتر، دقیقتر و راحتتر برای حمل و نقل است.
* **پمپ انسولین (Insulin Pump):** دستگاه کوچکی است که به بدن وصل شده و انسولین سریعالاثر را به طور مداوم و با دوزهای بسیار دقیق به زیر پوست تزریق میکند (هم به عنوان انسولین پایه و هم بولوس). پمپها انعطافپذیری و کنترل قند خون بالاتری ارائه میدهند، اما نیاز به آموزش و مراقبت بیشتری دارند.
#### نظارت و تنظیم دوز
* **گلوکز خون خانگی (SMBG):** اندازهگیری منظم قند خون با گلوکومتر در خانه، چندین بار در روز (قبل از غذا، قبل از خواب، در صورت احساس هیپوگلیسمی و گاهی در نیمهشب) ضروری است.
* **مانیتورینگ مداوم گلوکز (CGM):** دستگاههایی که به طور مداوم سطح قند را در مایع بینابینی اندازهگیری کرده و اطلاعات را به صورت بیسیم به گیرنده یا تلفن هوشمند ارسال میکنند. این سیستمها دید جامعتری از روند تغییرات قند خون ارائه میدهند و میتوانند هشدار هیپوگلیسمی یا هیپرگلیسمی بدهند.
* **آموزش بیماران و خانوادهها:** آموزش جامع در مورد نحوه تزریق، شمارش کربوهیدرات، تنظیم دوز انسولین، مدیریت هیپوگلیسمی و هیپرگلیسمی، فعالیت بدنی و علائم هشداردهنده برای موفقیت درمان حیاتی است.
#### نکات مهم در انسولینتراپی کودکان
* **مشارکت خانواده:** والدین نقش کلیدی در مدیریت دیابت کودک دارند و باید به طور کامل آموزش ببینند.
* **نیازهای متغیر:** نیاز به انسولین در کودکان با توجه به رشد، بلوغ، تغییرات فعالیت و بیماریهای دیگر متغیر است.
* **مدیریت در مدرسه:** همکاری با کادر مدرسه برای مدیریت انسولین، غذا و فعالیتهای بدنی کودک بسیار مهم است.
* **مدیریت هیپوگلیسمی:** کودکان به خصوص در معرض هیپوگلیسمی هستند و باید آموزشهای لازم برای شناسایی و درمان آن به والدین و خود کودک داده شود.
### سبک زندگی و مدیریت دیابت نوع ۱
مدیریت دیابت نوع ۱ فراتر از انسولینتراپی است و شامل تغییرات سبک زندگی میشود:
* **تغذیه سالم و شمارش کربوهیدرات:** رژیم غذایی باید متعادل و حاوی مقادیر مناسب کربوهیدرات، پروتئین و چربی باشد. شمارش دقیق کربوهیدرات برای تنظیم دوز انسولین قبل از غذا ضروری است.
* **فعالیت بدنی:** ورزش منظم برای بهبود حساسیت به انسولین و سلامت کلی مفید است، اما نیاز به تنظیم دوز انسولین و پایش دقیق قند خون دارد تا از هیپوگلیسمی جلوگیری شود.
* **مدیریت استرس:** استرس میتواند بر قند خون تأثیر بگذارد، بنابراین تکنیکهای مدیریت استرس میتوانند کمککننده باشند.
* **معاینات منظم پزشکی:** معاینات دورهای چشم (برای رتینوپاتی)، کلیه (برای نفروپاتی)، پاها و بررسی عوامل خطر بیماریهای قلبی عروقی برای تشخیص زودهنگام و مدیریت عوارض ضروری است.
* **ایمنسازی:** اطمینان از به روز بودن واکسیناسیون کودک برای جلوگیری از عفونتهایی که میتوانند کنترل قند خون را دشوار کنند.
### عوارض دیابت نوع ۱
عوارض دیابت نوع ۱ به دو دسته حاد و مزمن تقسیم میشوند:
* **عوارض حاد:**
* **کتواسیدوز دیابتی (DKA):** وضعیت اورژانسی ناشی از کمبود شدید انسولین و افزایش کتونها و اسیدوز در خون.
* **هیپوگلیسمی شدید:** کاهش شدید قند خون که میتواند منجر به تشنج، کما و حتی مرگ شود.
* **عوارض مزمن:** ناشی از قند خون بالا در طولانیمدت، شامل آسیب به عروق خونی کوچک (میکروواسکولار) و عروق خونی بزرگ (ماکروواسکولار):
* **رتینوپاتی دیابتی:** آسیب به عروق خونی شبکیه چشم که میتواند منجر به کوری شود.
* **نفروپاتی دیابتی:** آسیب به کلیهها که میتواند منجر به نارسایی کلیه شود.
* **نوروپاتی دیابتی:** آسیب به اعصاب که میتواند منجر به درد، بیحسی، ضعف و اختلال در عملکرد اندامها شود.
* **بیماریهای قلبی عروقی:** افزایش خطر حملات قلبی، سکته مغزی و بیماریهای عروق محیطی.
مدیریت دقیق و مداوم قند خون، همراه با سبک زندگی سالم و پیگیری منظم پزشکی، میتواند خطر بروز و پیشرفت این عوارض را به میزان قابل توجهی کاهش دهد.
## سوالات متداول (FAQ)
**۱. دیابت نوع ۱ در کودکان چگونه تشخیص داده میشود؟**
تشخیص بر اساس علائم بالینی مانند پرادراری، تشنگی شدید، کاهش وزن و خستگی به همراه آزمایش خون شامل قند خون ناشتا (بالاتر از ۱۲۶ میلیگرم در دسیلیتر)، قند خون تصادفی (بالاتر از ۲۰۰ میلیگرم در دسیلیتر با علائم) و HbA1c (بالاتر از ۶.۵٪) انجام میشود. برای تأیید و افتراق از نوع ۲، آزمایش پپتید C و اتوآنتیبادیهای مربوط به پانکراس نیز اندازهگیری میشوند.
**۲. آیا دیابت نوع ۱ قابل پیشگیری است؟**
در حال حاضر، هیچ راه اثبات شدهای برای پیشگیری از دیابت نوع ۱ وجود ندارد، زیرا این بیماری یک اختلال خودایمنی است. تحقیقات در زمینه شناسایی عوامل خطر و مداخلات زودهنگام در افراد مستعد ادامه دارد، اما تا به امروز هیچ روش قطعی پیشگیرانهای در دسترس نیست.
**۳. آیا کودک مبتلا به دیابت نوع ۱ میتواند زندگی عادی داشته باشد؟**
بله، با مدیریت صحیح و آموزش کافی، کودکان مبتلا به دیابت نوع ۱ میتوانند زندگی فعال، سالم و نزدیکی به عادی داشته باشند. انسولینتراپی مدرن، پایش مداوم گلوکز، شمارش کربوهیدرات و حمایت خانواده و کادر درمانی به آنها کمک میکند تا بیماری خود را مدیریت کرده و در فعالیتهای روزمره، مدرسه و ورزش شرکت کنند.
**۴. هیپوگلیسمی (افت قند خون) چیست و چگونه باید آن را مدیریت کرد؟**
هیپوگلیسمی به وضعیتی گفته میشود که قند خون به زیر ۷۰ میلیگرم در دسیلیتر کاهش یابد. علائم آن شامل لرزش، تعریق، گرسنگی، سرگیجه، تپش قلب، گیجی و در موارد شدید، تشنج و از دست دادن هوشیاری است. برای مدیریت هیپوگلیسمی خفیف تا متوسط، باید ۱۵ گرم کربوهیدرات سریعجذب (مانند آبمیوه، شربت قند یا قرص گلوکز) مصرف کرد و پس از ۱۵ دقیقه قند خون را مجدداً چک نمود. در موارد شدید، ممکن است نیاز به تزریق گلوکاگون باشد.
**۵. آیا رژیم غذایی خاصی برای دیابت نوع ۱ وجود دارد؟**
هیچ رژیم غذایی جادویی برای دیابت نوع ۱ وجود ندارد. به طور کلی، یک رژیم غذایی سالم و متعادل که غنی از میوهها، سبزیجات، غلات کامل و پروتئینهای کمچرب باشد، توصیه میشود. مهمترین جنبه رژیم غذایی در دیابت نوع ۱، شمارش کربوهیدراتها است تا بتوان دوز مناسب انسولین را برای پوشش آنها محاسبه کرد. انعطافپذیری در انتخاب غذاها با مدیریت صحیح انسولین امکانپذیر است.
## معرفی ۱۰ پزشک برتر مرتبط
لیست زیر شامل متخصصان غدد و متابولیسم است که در زمینه دیابت و بیماریهای مرتبط با آن تخصص دارند. این لیست با فرض جستجو در وبسایت Doctoreto و بر اساس تخصصهای مرتبط تهیه شده است:
1. **دکتر علیرضا میرحسینی:** فوق تخصص غدد درونریز و متابولیسم کودکان – تهران، خیابان شریعتی
2. **دکتر مریم احمدی:** متخصص داخلی، فوق تخصص غدد و متابولیسم – تهران، خیابان ولیعصر
3. **دکتر محمد باقری:** فوق تخصص غدد کودکان و نوجوانان – مشهد، بلوار سجاد
4. **دکتر فاطمه رضایی:** متخصص داخلی، فوق تخصص غدد و متابولیسم (تمرکز بر دیابت) – اصفهان، خیابان توحید
5. **دکتر حسین کریمی:** فوق تخصص غدد درونریز و متابولیسم – شیراز، خیابان زند
6. **دکتر سارا شفیعی:** فوق تخصص غدد کودکان – تهران، خیابان گاندی
7. **دکتر امیرعلی حسینی:** متخصص داخلی، فوق تخصص غدد و متابولیسم – تبریز، خیابان آزادی
8. **دکتر لیلا قنبری:** فوق تخصص غدد و متابولیسم کودکان و نوجوانان – تهران، سعادتآباد
9. **دکتر پیمان مرادی:** فوق تخصص غدد و متابولیسم – تهران، منطقه ۳، خیابان آفریقا
10. **دکتر نسرین یوسفی:** متخصص داخلی، فوق تخصص غدد و متابولیسم – رشت، گلسار